BUMIL HEPATITIS

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hepatitis atau inflamasi hati merupakan ancaman bermakna bagi kesehatan dan penyebab morbiditas serta mortalitas yang signifikan pada anak-anak.

Hepatitis adalah peradangan pada hati karena toxin, seperti kimia atau obat ataupun penyebab agen penyebab infeksi. Hepatitis yang berlangsung kurang dari 6 bulan disebut “hepatitis akut”. Penyakit infeksi akut dengan gejala utama berhubungan erat dengan adanya nekrosis pada hati. Biasanya disebakan oleh virus yaitu virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C dan virus lain-lain. Untuk hepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan disebut “hepatitis kronik”, dikatakan hepatitis kronik bila penyakit menetap, tidak menyembuh klinis atau laboratorium atau pada gambaran patologi anatomi.

Banyak dari adaptasi fisiologis ini dapat dianggap abnormal jika terjadi pada wanita tak hamil. Sebagai contoh, perubahan kardiovaskuler selama kehamilan biasanya menyebabkan Hepatitis adalah proses peradangan difusi pada jaringan yang dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999)

Selama kehamilan terjadi adaptasi anatomis, fisiologis dan biokimiawi yang mencolok. Banyak perubahan ini dimulai segera setelah pembuahan dan berlanjut selama kehamilan, dan sebagian besar terjadi sebagai respon terhadap rangsangan fisiologis yang ditimbulkan oleh janin dan plasenta. Yang juga mencolok adalah bahwa wanita hamil akan kembali, hampir secara sempurna, keadaan prahamil setelah melahirkan dan menyusui.

peningkatan bermakna volume darah dan curah jantung, yang menyerupai tiroksikosis. Di pihak lain, adaptasi semacam ini dapat menyebabkan kegagalan ventrikel jika sebelumnya sudah terdapat penyakit jantung. Karena itu, adaptasi fisiologis pada kehamilan normal dapat salah disangka sebagai proses patologis atau dapat menyebabkan terungkapnya atau memperparah penyakit yang sudah ada.

Selama kehamilan normal hampir semua system organ mengalami perubahan anatomis dan fungsional yang dapat mengubah, secara bermakna, kriteria unuk mendiagnosis dan mengobati penyakit. 

2.2 Klasifikasi

Ø  Hepatitis A

Hepatitis A (yang dulu dikenal sebagai hepatitis infeksius) adalah bentuk hepatitis yang paling dikenal di dunia dan umumnya terjadi lebih sering pada populasi miskin, yang sulit mempertahankan praktek hygiene yang baik. Kontaminasi fekal-oral adalah rute biasa penularan. Air yang terkontaminasi dan makanan (biasanya kerang) merupakan sumber umum infeksi virus hepatitis A (HAV). Beban infeksi termasuk angka kasus sekitar 4,9 per 100.000 orang di Amerika Serikat, atau 10.600 infeksi pada tahun 2001. Perkiraan 15-30% kasus yang dilaporkan adalah diantara anak-anak dan karyawan pusat perawatan anak atau kontak seksual dengan seseorang yang terinfeksi, dan 10-15% kasus yang dilaporkan adalah diantara anak-anak dan pekerja pusat perawatan anak dan anggota rumah mereka. Penularan HAV dalam produk darah yang jarang telah diketahui selama fase viremik atau prodromal. Periode inkubasi singkat, dengan rata-rata 28 hari (berkisar 15-50 hari). Dengan virus dikeluarkan melalui feses kurang lebih dua minggu segera setelah gejala klinis, dan merupakan periode waktu resiko penularan paling hebat.

Ø  Hepatitis B

Hepatitis B (yang dulu dikenal sebagai hepatitis serum) ditularkan melalui darah, produk darah, jarum yang terkontaminasi, saliva, sekresi vagina, dan semen. Infeksi hepatitis B (HBV) dapat berakibat pada keadaan kronis atau karier, dengan peningkatan resiko untuk hepatitis aktif dan kronis, penyakit hati kronis, sirosis hati, dan karsinoma hepatoseluler. CDC melaporkan bahwa pada tahun 1999 sekitar 80.000 infeksi hepatitis B baru terjadi, yang merupakan penurunan dari 450.000/tahun pada tahun 1980-an. Hepatitis B kronis yang ada menyerang 1 sampai 1,25 juta orang di Amerika Serikat. Studi hepatitis pasca transfusi terkini menunjukkan kurang dari 5% kasus disebabkan hepatitis B. 

Ø  Hepatitis C

Hepatitis C (HCV), yang dulu dikenal sebagai hepatitis non-B, adalah penyebab utama hepatitis pasca transfusi dan di identifikasi sebagai virus hepatitis C pada tahun 1989. Hepatitis C ditemukan dalam konsentrasi tertinggi dalam darah dan secara primer ditularkan melalui rute darah.

2.3 Etiologi

Ø  Hepatitis A (HAV)

Ditularkan melalui fekal-oral (seks anal/oral), kontak dekat antara manusia dengan manusia atau menelan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Tangan ke mulut setelah kontak dengan feses, seperti setelah mengganti popok.

Ø  Hepatitis B (HBV)

Kontak dengan darah yang terinfeksi, cairan semen, sekresi vagina, jarum yang terkontaminasi, termasuk tato dan alat penusuk tubuh. Ibu yang terinfeksi dapat menularkan infeksinya ke bayi baru lahir. Gigitan manusia dan kontak seksual.

Ø  Hepatitis C (HCV)

Kontak dengan darah yang terinfeksi, jarum IV yang terkontaminasi, silet cukur serta alat penusuk tubuh. Ibu menularkan kepada bayi baru lahirnya. Tidak mudah menyebar melalui seks.

Ø  Hepatitis D (HDV)

Kontak dengan darah yang terinfeksi, jarum yang terkontaminasi dan kontak seksual dengan pengidap HDV.

Ø  Hepatitis E (HEV)

Ditularkan melalui rute fekal-oral. ledakan di hubungkan dengan suplai air yang terkontaminasi di Negara lain. (robson & waugh, 2013)

2.4 Ibu Hamil dengan Hepatitis

Hepatitis viral sebenarnya adalah kelompok virus patogenik, dikenal dengan huruf A sampai G. sementara hepatitis A biasanya disebarkan oleh rute fekal-oral, yang lainnya disebarkan melalui kontak dengan darah dan cairan tubuh dan dapat ditularkan secara seksual. Hepatiris viral kronis dan akut sering mempengaruhi wanita dan jika hamil mempengaruhi janinnya. Masalah yang harus dipertimbangkan oleh bidan adalah kapan menguji hepatitis, apakah faktor resiko dan gejalanya, dan strategi penatalaksanaannya. Hepatitis adalah suatu kondisi yang memerlukan rujukan dan kolaborasi dengan konsultan medis.  (verney & kriebs, 2007)

Hepatitis A dan B adalah bentuk hepatitis yang paling sering terjadi di Amerika Serikat. Terdapat lebih sedikit kasus baru hepatitis C per tahun, tetapi menjadi kronis sekitar 75 sampai 85%, bertolak belakang dengan hepatitis B, yang berkembang sebagai keadaan kronis pada 2 sampai 6 persen kasus orang dewasa.

      Hepatitis D terjadi sebagai koinfeksi dengan hepatitis B atau sebagai infeksi sekunder, dan merupakan yang paling sering terjadi di Negara-negara Mediterania. Hepatitis D jarang terjadi di populasi umum Amerika Utara walaupun hal itu mungkin terjadi pada pengguna obat intravena dan individu yang terpajan rutin pada produk-produk darah (misalnya hemofilia) juga kontak seksual mereka. Penularan perinatal tidak demikian, karena profilaksis neonatal terhadap hepatitis B efektif untuk hepatitis D.  (verney & kriebs, 2007)

      Hepatitis E sering terjadi di Asia, Amerika Selatan, dan Amerika Latin dan telah di diagnosis di Amerika Serikat hanya pada individu-individu yang bepergian dari Negara-negara berkembang. Seperti hepatitis A, ditularkan melalui kontaminasi fekal-oral. hal itu penting bagi wanita karena menyebabkan angka fatalitas pada kehamilan sebanyak 21% pada trimester ketiga. Terdapat efek jangka panjang hepatitis E, juga tidak ada carier. Hepatitis F adalah suatu agens “novel” yang dikaitkan dengan penyakit hati pada pasien-pasien hepatitis A, B, dan C negative. Tidak ada pengujian diagnostic atau terapi selain pengobatan pendukung dan simtomatik. Hepatitis G memiliki keadaan akut dan kronis, tetapi tampak ringan dengan kerusakan sedikit atau tidak lama. Tidak ada agens terapeutik yang tersedia pengobatannya. Hepatitis G dapat ditularkan secara perinatal.

      Hepatitis juga dapat akibat infeksi umum dari virus lain, termasuk sitomegalovirus, virus Eipstain-Barr, virus herpes simplek dan virus campak. Penyebab non-virus infeksi hati termasuk sepsis bakteri dan sifilis. Hepatitis juga dapat secara kimia diinduksi oleh konsumsi alkohol kronis atau oleh pengobatan seperti aspirin (asam asetat), Tylenol (asetaminofen), Dilantin (fenitoin), INH (isoniazid), dan rifampin.  (verney & kriebs, 2007)

      Apabila hepatitis virus terjadi pada trimester I atau permulaan trimester II maka gejala-gejala yang akan sama dengan gejala hepatitis virus pada wanita tidak hamil. Meskipun gejala-gejala yang timbul relative lebih ringan di banding dengan gejala-gejala yang timbul pada trimester III, namun penderita hendaknya tetap dirawat di rumah sakit.

Hepatitis virus yang terjadi pada trimester III, akan menimbulkan gejala-gejala yang lebih berat dan penderita umumnya menunjukkan gejala-gejala fulminant. Pada fase inilah acute hepatic necrosis sering terjadi, dengan menimbulkan mortalitas ibu yang sangat tinggi, dibandingkan dengan penderita tidak hamil. Pada trimester III, adanya defisiensi faktor lipo faktor disertai kebutuhan nutrisi janin yang meningkat, menyebabkan penderita mudah jatuh dalam acute hepatic necrosis. Tampaknya keadaan gizi ibu hamil sangat menentukan prognosisnya. Penularan virus ini pada janin, dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu:

1.      Melewati placenta

2.      Kontaminasi dengan darah dan tinja ibu pada waktu persalinan

3.      Kontak langsung bayi baru lahir dengan ibunya

4.      Melewati air susu ibu, pada masa laktasi

Virus hepatitis A maupun virus hepatitis B dapat menembus placenta, sehingga terjadi hepatitis virus in utero dengan akibat janin lahir mati, atau janin mati pada periode neonatal. Jenis virus yang yang lebih banyak terjadi adalah virus hepatitis B, dengan salah satu bukti ditemukannya hepatitis antigen dalam tubuh janin in utero atau pada janin baru lahir. Selain itu telah dilakukan pula autopsy pada janin-janin yang mati pada periode neonatal akibat infeksi virus hepatitis. Hasil otopsi menunjukkan adanya perubahan-perubahan pada hepar, mulai dari nekrosis sel-sel hepar sampai suatu bentuk sirosis. Perubahan-perubahan yang terjadi ini, hanya mungkin terjadi bila infeksi sudah mulai terjadi sejak janin dalam rahim.

Berat ringan gejala virus hepatitis  pada kehamilan sangat tergantung dari keadaan gizi ibu hamil. Gizi buruk khususnya defisiensi protein, ditambah pula meningkatnya kebutuhan protein untuk pertumbuhan janin, menyebabhkan infeksi hepatitis virus pada kehamilan memberi gejala-gejala yang lebih berat. Hepatitis virus pada kehamilan dapat ditularkan kepada janin baik in utero maupun segera setelah lahir.

 

2.5 Patofisiologi

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar. Selanjutnya sel-sel hepar yang rusak di buang dari tubuh oleh respon system imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karena itu, sebagian besar klien yang terkena hepatitis dapat sembuh dengan fungsi hepar yang normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan meyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang meyebabkan timbulnya perasan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.

Timbulnya icterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun jumlah bilirubin yang belum mengalami konjugasi masuk dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatic, maka terjadi kesukaran pengangkutan bilirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi . akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel sekresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), mupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi icterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dakam pengangkutan, konjugasi an sekresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi kedalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada icterus. 

2.7 Manifestasi Klinis

Ø  Hepatitis A

Tanda dan gejala hepatitis A mirip “flu” dan termasuk awitan anoreksia tiba-tiba, malaise keletihan, kelemahan, mual, dan demam derajat rendah. Tanda gejala yang jarang seperti urtikaria, artritis, atralgia, dan malgia mungkin terjadi. Icterus mungkin ada, bersamaan dengan nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas, hati yang membesar dan nyeri tekan, pruritus, splenomegali, nyeri otot, dan kehilangan berat badan. Hepatitis A memiliki fase akut singkat 10 sampai 15 hari dengan gejala yang mereda dalam 2 bulan, walaupun 10 sampai 15 persen orang simtomatik penyakitnya memanjang atau kambuh yang berlangsung sampai 6 bulan. Penyakit tidak berakibat pada keadaan kronis atau karier. Jika berkontraksi selama kehamilan, tidak diketahui resikonya pada bayi baru lahir.

Ø  Hepatitis B

Hepatitis B memiliki masa inkubasi 1 sampai 4 bulan. Gejala non-hepatik (ruam, demam, atralgia, myalgia, artritis) biasanya mendahului icterus pada hepatitis . Tanda dan gejala infeksi hepatitis B dapat berupa mual, muntah, nyeri abdomen kuadran kanan atas, hati membesar dan nyeri tekan, demam, menggigil, kelemahan umun dan kelelahan dan sakit kepala. Kurang lebih 70% pasien dengan hepatitis B akut mengalami infeksi subklinik, yang 30% akan berkembang menjadi penyakit ikterik. Gejala klinis dan icterus menghilang dalam 1 sampai 3 bulan. Kurang dari 90% mereka secara akut terinfeksi perinatal akan berkembang menjadi infeksi kronis.

Ø  Hepatitis C

Periode inkubasi rata-rata untuk hepatitis biasanya 6 sampai 7 minggu, dengan rentang 2 minggu sampai 26 minggu. Hepatitis C berbeda dari hepatitis A dan dalam fase akut infeksi sering tak bergejala dan tanpa icterus. Hanya 30 sampai 40 persen pasien akan menunjukkan tanda klinis khas hepatitis dan hanya 20 sampai 30 persen akan muncul icterus. Laporan perkembangan ke infeksi kronis berkisar dari 70 sampai 85 persen, dengan gejala sisa jangka panjang termasuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Gagal hati dari hepatitis kronis merupakan indikasi utama untuk transplantadi hati di Amerika Serikat.

2.8 Penatalaksanaan

Ø  Hepatitis A

99% individu yang terinfeksi hepatitis A akan sembuh tanpa pengobatan. Setiap tahun di Amerika Serikat terdapat sekitar 100 kasus hepatitis fulminan yang mengarah pada kematian karena gagal hati akut. Di antara 11 dan 22 persen orang dengan hepatitis A di hospitalisasi dan orang dewasa yang sakit kehilangan rata-rata 27 hari kerja.  

Ø  Hepatitis B

Hepatitis B akut tidak responsive terhadap pengobatan apapun yang harus mengikuti perjalanan alaminya. Seseorang dengan hepatitis B kronis atau akut sebaiknya dievaluasi untuk penyakit hati.

Ø  Hepatitis C

Pengobatan untuk hepatitis C klinis adalah perawatan paliatif yang sama untuk hepatitis A dan B. Pengobatan untuk hepatitis kronis termasuk terapi kombinasi dengan injeksi interferon alfa dan obat antiviral oral ribavirin. Pengobatan ini tidak tepat untuk kehamilan dan harus diperhatikan bahwa ribavirin adalah obat teratogenik (kategori X) dan di kontraindikasikan selama kehamilan. Hal itu juga harus dihindari pada pasangan pasien ketika menginginkan kehamilan. Pasien-pasien dapat di konsulkan untuk kemungkinan program terapi 24 sampai 48 minggu, dengan obat ini.

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang berhubungan dengan hepatitis adalah hepatitis kronis, gambaran utamanya terdiri dari :

ü  Penyakit liver kronis yang terdiri dari:

-          Spider naevi

-          Jari tubuh (finger clubbing)

-          Ikterus

-          Hepatosplenomegali dan asites

-          Memar kulit

ü  Sirosis hepatis

ü  Gagal hati

ü  Karsinoma hepatoseluler

Hepatitis berat jarang terjadi dalam infeksi hepatitis C, namun sering kali terjadi sebagai infeksi penyerta hepatitis A. penularan vertical (in utero atau peripartum) adalah komplikasi carrier hepatitis B infeksius akut Karena dalam situasi ini lebih dari 90% bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HBV akan menjadi carrier kronis kecuali jika diberi imunisasi. Mereka kemudian beresiko mengalami sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Resiko terkini penularan hepatitis C secara vertical adalah sekitar 5-6%, dan berkaitan dengan jumlah virus hepatitis C dalam aliran darah ibu selama kehamilan dan pelahiran.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1  Pengkajian

A.    Identitas Pasien

Meliputi  : Nama,  Usia (bisa terjadi  pada  semua usia), Alamat, Agama, Pekerjaan, Pendidikan.

B.     Riwayat Kesehatan

·         Keluhan utama

Penderita datang untuk berobat dengan keluhan utama tiba-tiba tidak nafsu makan, malaise, demam (lebih sering pada HVA). Rasa pegal linu dan sakit kepala pada HVB.

·         Riwayat penyakit sekarang

Gejala awal yang terjadi tidak nafsu makan, malaise, demam (lebih sering pada HVA). Rasa pegal linu dan sakit kepala pada HVB.

·         Riwayat menstruasi

Untuk mengetahui gangguan apa saja yang dirasakan ketika mengalami menstruasi, misalnya nyeri hebat, sakit kepala sampai pingsan, atau keadaan mudak tersinggung (emosional meningkat). Gangguan yang dialami pasien dapat menunjuk kepada diagnosis tertentu.

·         Riwayat kehamilan dan persalinan

Untuk mengetahui adanya masalah-masalah persalinan kehamilan dan nifas yang lalu. Pertanyaan ini mempengaruhi prognosa persalinan dan persiapan persalinan yang lampau.

·         Riwayat nifas

Untuk mengetahui adakah penyakit atau kelainan pada masa nifas yang lalu (perdarahan, feloris).

·         Riwayat kelahiran anak

-          Berat bayi sewaktu Lahir : untuk mengetahui kondisi bayi apakah sehat atau mengalami trauma lahir dimana hal ini terjadi karena trauma pada bayi akibat tekanan mekanik (seperti kompresi dan traksi) selama proses persalianan Kejadian ini terjadi pada berat badan bayi lebih dari 4.500 gram.

-          Kelainan bawaan bayi untuk dapat segera melakukan tindakan preventif pada bayi agar tidak memperparah kondisi.

-          Jenis kelamin bayi untuk mengetahui jenis kelamin bayi sebagai dokumentasi.

-          Status bayi yang dilahirkan : hidup atau mati Bila bayi hidup, bagaimana keadaannya sekarang Bila meninggal, apa penyebab kematiannya

·         Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan penyakit yang pernah diderita  sebelumnya, missal apakah penyakit tersebut parah/tidak, apakah sudah dilakukan tindakan pada penyakit tersebut, dll. Informasi ini penting untuk melihat kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu hamil dan mengupayakan pencegahan dan penanggulangannya.

·         Riwayat penyakit keluarga

Berkaitan erat dengan penyakit keturunan, riwayat penyakit menular khususnya berkaitan dengan penyakit reproduksi. 

3.2   Pemeriksaan Diagnostic

1. laboratorium

a. SGOT/SGPT

Dapat meningkat 1-2 minggu sebelum ikterik kemudian tampa menurun. SGPT/SGOT merupakan enzim-enzim intra seluler yang terutama berada di jantung, hati dan jaringan yang rusak, meningkat pada kerusakan sel hati.

b. Darah Lengkap (DL)

SDM menurun sehubungan dengan penurunan hidup SDM (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan perdarahan.

c.Leukopenia

Trombhositopenia mungkin ada (splenomegali).

d. Diferensia Darah Lengkap

Leukositosis, Monositosis, Limfosit, Atipikal dan Sel Plasma.

e. Alkali Phosphatase

Meningkat (kecuali ada kolestasis berat).

f. Feses

Warna tanah liat, Steatorea (penurunan fungsi hati).

g. Albumin Serum

Menurun, hal ini disebabkan karena sebagian besar protein serum di sintesis oleh hati dank arena itu kadarnya menurun pada berbagai gangguan hati.

h. Gula Darah

Hiperglikemia Transien/ Hiperglikemia (gangguan fungsi hati).

i. Anti HAV IgM

Positif pada tipe A.

j. Hbs AG

Dapat positif (tipe B) atau negative (tipe A).

k. Masa Protrombin

Mungkin menunjang (disfungsi hati), akibat kerusakan sel hati atau berkurang. Meningkat absorpsi vitamin K yang penting untuk sintesis protombin.

l. Bilirubin Serum

Diatas 2,5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk, mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler).

m.Tes eksresi BSP (Bromsulfoptaelin)

kadar darah meningkat.

n. Biopsy Hati

menunjukkan diagnosis dan luas nekrosis.

o. Urinalisa

peningkatan kadar bilirubin mengakibatkan hiperbilirubinia terkonjugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, disekresi dalam urin menimbulkan bilirubinia.

2. USG

Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkin hati. 

3.3  Pemeriksaan Fisik

1.      Inspeksi :

Kulit, rambut, muka kuning pucat, konjungtiva anemis, ikterik hidung dan telinga, payudara simeris apa tidak antara kiri dan kanan, keadaan putting meninjol apa tidak, perut membesar sesuai usia kehamilan apa tidak, vulva bersih apa tidak, anus apakah ada haemoroid apa tidak, ekstremitas atas dan bawah kuning.

2.      Palpasi :

-Leopold I adalah TFU dalam centimeter, pada fundus kemungkinan teraba pada bagian kepala, pantat.

-Leopold II adalah pada dinding perut klien sebelah kiri atau kanan kemungkinan teraba punggung, anggota gerak atau pantat, kepala.

-Leopold III adalah bagian terbawa kemuningkinan teraba kepala, pantat ataupun lainnya.

-Leopold IV adalah bagian terbawah janin telah masuk PAP dan seberapa masuknya dihitung dengan perlimaan jari.

3.      Auskultasi :

Kemungkinan dapat terdengar bunyi denyut jantung, frekuensinya teratur atau tidak.

4.      Perkusi :

Kemuningkinan reflek patella kanan dan kiri positif.

5.      Pemeriksaan ukuran panggul kemungkinan normal dengan pengukurang jangka panggul.

3.4   Diagnosa Keperawatan

1.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perasaan tidak nyaman pada kuadran kanan atas.

2.       Nyeri b.d pembengkakan pada hepar.

3.       Hipertermia b.d infasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap inflamasi hepar.