ANTE PARTUM BLEEDING

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Ante Partum Bleeding

       Perdarahan pada kehamilan secara umum dapat disebabkan oleh faktor obstetrik maupun non-obstetrik. Penyebab utama perdarahan pada kehamilan muda antara lain keguguran (abortus), kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. Perdarahan antepartum ialah perdarahan pada trisemester akhir kehamilan. Penyebab utama perdarahan antepartum ialah:

1. plasenta Previa

2. solusio plasenta

       Faktor non obstetrik meliputi luka jalan lahir akibat jatuh, koitus atau verises yang pecah dan oleh kelainan servix seperti karsinoma, erosio dan polip. (Obstetri patologi, FKU Padjajaran)

1.      Plasenta previa

       Adalah lokasi abnormal plasenta disegmen bawah uterus, yang sebagian atau keseluruhannya menutupi os serviks. Ketika kehamilan maju, ibu rentan terhadap perdarahan, terutama saat serviks dilatasi, dan perdarahan bisa sangat hebat.

       Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian/seluruh ostium uteri internum. (L.prae : di depan; vias : jalan). Implantasi plasenta normalnya terjadi didinding depan, didinding belakang rahim atau difundus uteri.

Klasifikasi:

Plasenta previa dibagi menjadi:

1.    Plasenta previa totalis: seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta

2.    Plasenta previa lateralis/parsialis: sebagian ostium tertutup oleh plasenta

3.    Plasenta previa marginalis: hanya dipinggir ostium terdapat jaringan plasenta

4.    Plasenta letak rendah: implantasi plasenta rendah tapi tidak sampai ke ostium (tepi plasenta berjarak<5 cm dr pinggir ostium)

5.      Vasa previa: pembuluh darah janin terdpat dimembran yang melintasi osteum.

       Kadang-kadang dipergunakan istilah plasenta previa sentralis, artinya plasenta terletak disentral terhadap ostium uteri internum.

       Penentuan macam plasenta previa bergantung kepada besar pembukaan. Misalnya, plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada pembukaan 5cm, begitu pula plasenta previa totalis pada pemukaan 3 cm dapat menjadi laterlis pada pembukaan 6cm.

       Oleh sebab itu, penentuan macam plasenta previa dapat dibedakan dengan jelas dari plasenta.

2.2 Etiologi

              Plasenta Previa meningkat kejadiannya pada keadaan ketika endometrium kurang baik, misalnya akibat atrofi endometrium atau vaskularisasi desidua yang kurang baik. Keadaan ini dapat ditemukan pada :

1.    Multipara, terutama kalau jarak antara kehamilannya pendek

2.    Mioma uteri

3.    Kuretase berulang

4.    Umur lanjut

5.    Bekas seksio sesarea

6.    Perubahan inflamasi atau etrofi

       Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh meluas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum.

       Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu ditempat yang rendah dekat ostium uteri internum.

       Plasenta previa juga dapat terjadi pada plaseta yang besar dan luas, seperti pada eritroblastosis, diabetus militus atau kehamilan multiple. (Obstetri patologi, FKU Padjajaran)

       Ada sebab terjadinya implatasi plasenta didaerah segmen bawah uterus tidak dapat dijelaskan. Namun demikian terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan kekerapan terjadi plasenta previa yaitu:

a.       Parista

makin banyak parista ibu, makin besar kemungkinan mengalami plasenta previa

b.      Usia ibu pada saat hamil, bila usia ibu pada saat hamil 35 tahun atau lebiih, makin besar kemungkinan kehamilan plasenta previa

c.       Umur dan paritas

-          Pada primigravida umur diatas 35 th lebih sering dari umur dibawah 25 tahun.

-          Pada paritas tinggi lebih sering dari pada paritas rendah.

-          Di Indonesia plasenta previa banyak dijumpai pada umur paritas kecil disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium belum matang.

d.      Adanya tumor-tumor : mioma uteri, polip endometrium

e.       Kadang-kadang pada malnutrisi

2.4 Klasifikasi

       Berdasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, plasenta previa dibagi dalam 4 klasifikasi yaitu:

a.       Plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

b.      Plasenta previa parsialis apabila sebagain pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

c.       Plasenta letak rendah apabila tepi plasenta melampaui segmen bawah tetapi tepinya tidak mencapai ostium internum.

2.3 Menifestasi Klinis

	Plasenta previa	Abrupsio plasenta
Nyeri uterus	- biasanya tidak nyeri -lunak -uterus ibu biasanya relaks, meskipun sekitar 25% ibu datang dengan berbagai dan derajat kontrkasi	-Biasnya nyeri uterus hebat -uterus tegang atau nyeri tekan -uterus hipersonik lebih sering pada kasus berat dan bila bayi meninggal
Perdarahan	-biasanya terlihat	-bisanya terlihat meskipun pada 25% kasus bisa tersembunyi didalam uterus
Bayi	-umumnya belum engage dan ballotement positif, akibat lokasi plasenta -35% bayi dengan letak tidak stabil	-biasanya dengan letak normal
Pemeriksaan vaginal	-pemeriksaan vagina intraindikasikan pada plasenta previa(karena dapat memperberat perdarahan)	-biasanya letak dan presentasi normal
Pemindaian ultrasonografi	-pemindaian ultrasonografi sebelumnya melaporkan adanya indentivikasi lokasi plasenta dan konfirmasi gestasi janin	-pemindaian ultrasonografi untuk menyingkirkan plasenta previa -pemindaian ultrasonografi kadang digunakan untuk menegakkan kemungkinan abrubsio bila tervisualisasi bekuan retro-plasenta (asuhan kebidanan, persalinan dan kelahiran, Vicky Chapman)

1.      Perdarahan tanpa nyeri: merupkan gejala terpenting. Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun; baru setelah angun, ia meras bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan akibat plasenta previa baru timbul setelah bulan ke 7. Hal ini disebabkan oleh:

a.       Perdarahan bulan ke 7memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.

b.      Perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh pergerakan antara plasenta dan dinding rahim.

Keterangannya sebagai berikut: setelah bulan ke 4,terjadi regangan dinding rahim karena isis rahim lebih cepat tumbuh daripada rahim sendiri; akibatnya, istmus uteri tertarik dan dan menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.

Pada plasenta previa, regangna tidak mungkin terjadi tanpa ada pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Waktu perdarahan bergantung kepada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada itsmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudahjelas dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta diatas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya.

Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang, tetapi dengan majunya kehamilan, regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru.

Darah terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi, darah dapat juga berasal dari anak bila jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka

2.      Bagian terendah anak sangat tinggi: disebabkan oleh plasenta terletak dikatub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

3.      Kelaianan: lebih sering timbul pada plasenta previa karena ukuran panjang rahim berkurang.

Jika perdarahan disebabkan plasenta previa lateral dan marginal, robekannya marginal. Sementara itu, robekan pada plasenta letak rendah terjadi hanya beberapa cm dari tepi plasenta (<5 cm).

Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pasca salin:

-          Terkadang plasenta lebih erat melekat ke dinding rahim (plasenta akreta)

-          Daerah perlekatan plasenta luas

-          Kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tiak baik.

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat ke ostium, dan merupakan por d’ entree yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.

Bahaya yang melanda ibu pada plasenta previa meliputi:

-          Syok hipovolemik

-          Infeksi –sepsis

-          Emboli udara (jarang )

-          Kelaianan koogulopati hinga syok

-          Kematia .

Bahaya yang melanda anak meliputi :

-          Hipoksia

-          Anemia

-          Kematian 

2.4 Patofisiologi

·         Plasenta previa

       Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang – kdang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi perdarahan

·         Solusio plasenta

       Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah anatara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru di ketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi mengehnetika perdarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

2.5 Pathway

2.6 Pemeriksaan

1.      Anamnesis: perdarahan tanpa keluhan dan berulang

2.      Pemeriksaan dalam: dari perabaan fornises, teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan dikamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Cara “double set-up” ini hanya dilakukan bila terapi aktif yakni terminasi kehamilan, akan dilakukan.

3.      Ultrasonografi: diagnosis plasenta previa (dengan sedikit perdarahan) yang diterapi ekspektatif ditegakkan denga pemeriksaan ultrasonografi (USG).ketepatan diagnosis dengan USG transabdominal mencapai 95-98% sementara ketepatan USG trsvaginal atau trasperineal (translabial) lebih tingi lagi. Penggunaaan magnetik resonance imaging (MRI) masih terasa sangan mahal saat ini

          Denagn bantuaan USG, diagnosis plasenta previa atau seringkali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester 3. Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya bukan plasenta yang ‘berpindah’, tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta (yang berimplantasi didaerah ini) akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum. Sikap untuk segera mengirim pasien ke RS yang mempunya fasilitas operasi tanpa lebih dulu memeriksa dalam atau memasang tampon sangat dihargai, karena:

1.      perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut

2.      pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan hebat

       dalam keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak mungkin diangkut ke kota atau RS besar sedangkan tindakan darurat harus segera diambil, seorang dokter dapat melakukuan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinan masif. (Obstetri patologi, FKU Padjajaran).

2.7 Penatalaksanaan

          Penatalaksnana non farmakologi (asuhan kebidanan, persalinan dan kelahiran, Vicky Chapman)

ü  Tanda vital. Pantau dengan ketat tanda vital ibu, takikardi biasanya tanda pertama gangguan janin karena kehilangan darah.

ü  Infus intravena. Untuk mengganti cairan, pastikan cairan IV berjalan lancar. Dokter mungkin mempertimbangkan pemberian produk darah

ü  Pengukuran kehilangan darah. Gantilah dan amankan balutan ynag basah dengan bijaksana namun pastikan privasi ibu saat melakukannya. Jagalah perbandingan yang selalu diperbaharui kehilangan darah perkiraan dan terukur pada kartu cairan.

ü  Kemungkinan diperlukan anastesi. Pastikan bahwa dokter anestesi telah diberi informasi dan dapat mengkaji situasi ibu tentang kemungkinan memerlukan anastesi. Berikan juga natasida atau penghambat ion hidrogen reguler karena anastesi darurat mungkin diperlukan.

ü  Pantau denut jantung janin.perubahan DJJ memdadak atau abnormal(seperti penungkatan takikardi) bisa menunjukkan adanya ganggua disebabkan oleh kehilangan darah berat. Lakukan respon segera terhadap pola abnormal.

Terapi pengobatan plasenta previa bibagi menjadi dua golongan :

a.       Terapi aktif

          Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi pendarahan yang membawa maut.

1.      Cara vaginal yang bermaksuduntuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh darah yang terbuka (tamponade pada plasenta)

2.      Dengan seksio caesarea denag maksud mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan seksiocaesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang sering terjadi denagn usaha persalianan pervaginan pada plasenta prevaria

b.      Pengobatan ekspektatif

              Ialah kaalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup didunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dulu anggapan kita ialah bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Tapi sekarang terapi menunggu dibenarkan dengan alasan:

1.      Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal

2.      Untuk menurunkan kematiaan bayi karena prematuritas

          Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu masih baik(Hb normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di rumah sakit, samapai berat anak ± 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi ekspektatip diusahakan menenukan okasi placenta dengan soft tissue technic, dengan radioisotop atau dengan ultrasound. Kalau kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan di akhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Selanjutnya pada penderita plcenta previa selalu harus diberikan antibiotica mengingat kemungkinan infeksi yang besar disebabkan perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan placenta previa dan kapan melaksanakannya tergantung pada faktor-faktor tersebut dibawah.:

1.    Perdarahan banyak

2.    Keadaan ibu dan anak

3.    Besarnya pembukaan

4.    Tingkat placenta previa

5.    Paritas

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara dan tingkat placenta previa yang berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multi paritas dan tingkat placenta previa yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektatip. Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah yang cukup sangat menentukan.

(     )

Perlu di perhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, darah harus selalu tersedia cukup.

Cara-cara vaginal terdiri dari:

a.       Pemecahan ketuban

b.      Versi braxton hicks

c.       Cunam wilet gauss

2.8 Komplikasi

            Faktor resiko yang berhubungan dengan plasenta previa dan abrupsio plasenta.

a.       Plasnta previa

·         Seksio sesarea sebelumnya

·         Multi-paritas

·         Prolaps tali pusat

·         Prolaps plasenta

·         Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan

·         Robekan robekan jalan lahir

·         Perdarahan post partum

·         Infeksi karena perdarahan yang banyak

·         Bayi prematuritas atau kelahiran mati

b.      Abrupsio plasenta

·         Hipertensi terjadi pada 25% 50% kasus

·         Trauma abdomen-termasuk kekerasan rumah tangga

·         Paritas tinggi

·         Restriksi pertumbuhan

·         Over distensi uterus-termasuk polihidramnion

·         Merokok

·         Beberapa trombofilia

c.       Kompilkasi tidak langsung

·         Cauvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan post partum

·         Adanya hipo fibrinogen dengan perdarahan post partum

·         Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia

·         Keruakan-kerusakan organ seperti hati,hipofise dll.

2.9    Discharge planing

a.       Istirahat total

b.      Jangan melakukan pekerjaan yang berat

c.       Tidak melakukan hubungan seksual sementara waktu

d.      Diit normal

e.       Minum air putih lebih banyak

f.        Mengikuti senam ibu hami yang dianjurkan bidan

g.      Kontrol secara teratur ke dokter maupun bidan

  

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1  Pengkajian

a.       Identitas umum

b.      Riwayat kesehatan

1.    Riwayat kesehatan dahulu

-       Adanya kemungkinan klien pernah mengalami riwayat diperlukan uterus seperti seksio sesaria curettage yang berulang-ulang

-       Kemungkinan klien mengalami penyakit hipertensi DM, hemofilia serta mengalami penyakit menular seperti hepatitis

-       Kemungkinan pernah mengalami abortus

2.    Riwayat kesehatan sekarang

-       Biasanya terjadi perdarahan tanpa alasan

-       Perdarahan tanpa rasa nyeri

-       Perdarahan biasanya terjadi sejak triwulan ketiga atau sejak kehamilan 20 minggu

3.    Riwayat kesehatan keluarga

-       Kemungkinan keluarga pernah mengalami kesulitan kehamilan lainnya

-       Kemungkinan ada keluarga yang menderita seperti ini

-       Kemungkinan keluarga pernah mengalami kehamilan ganda

-       Kemungkinan keluarga menderita penyait hipertensi DM, hemofilia dan penyakit menular

4.    Riwayat obstetri

     Riwayat haid/menstruasi

-   Minarche                     : 12 th

-   Siklus                           : 28 hari

-   Lamanya                      : ± 7 hari

-   Baunya                        : amis

-   Keluhan pada haid      : tidak ada keluhan nyeri haid

5.    Riwayat kehamilan dan persalinan

-   Multigravida

-   Kemungkinan abortus

-          Kemungkinan pernah melakukan curretage

6.    Riwayat nipas

-          Lochea rubra → bagaimana baunya, amis

-          Banyaknya 2 kali ganti duk besar

-          Tentang laktasi →colostrum ada

c.         Pemeriksaan tanda-tanda vital

-          Suhu tubuh, suhu akan meningkat jika terjadi infeksi

-          Tekanan darah, akan menurun jika ditemui adanya tanda syok

-          Pernapasan, nafas jika kebutuhan akan oksigen terpenuhi

-          Nadi, nadi melemah jika ditemui tanda-tanda shok

d.      Pemeriksaan fisik

-          Kepala, seperti warna, keadaan dan kebersihan

-          Muka, biasanya terdapat cloasmagrafidarum, muka kelihat pucat

-          Mata biasanya konjungtiva anemis

-          Thorak, biasanya bunyi nafas vesikuler, jenis pernafasan thoracoabdominal

-          Abdomen

1.      Inspeksi: terdapat strie grafidarum

2.      Palpasi:

-           leopad I janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

-          Leopad II sering dijumpai kesalahan letak

-          Leopad III bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolok diatas pintu atas panggul

-          Leopad IV kepala janin belum masuk pintu atas panggul

·         Perkusi: reflek lutut +/+

·         Auskultasi : bunyi jantung janin bisa cepat lambat normal 120.60

-          Genetalia biasanya pada vagina keluar dasar berwarna merah muda

-          Ekstremitas kemungkinan udema atau varises kemungkinan akral dingin

e.       Pemeriksaan penunjang

-          Data laboratorium, memungkinan Hb rendah Hb yang normal (12-14gr%)

-          Leukosit meningkat (normal 6000-1000mm3). Trombosit menurun (normal 250ribu-500ribu)

f.          Data sosial ekonomi

Plasenta previa dapat terjadi pada semua tingkat ekonomi namun pada umumnya terjadi pada golongan menengah kebawah, hal ini juga di pengaruhi oleh tingkat pendidikan yang dimilikinya.

Dari pengkajian yang telah diuraikan diatas dapat disusun beberapa diagnosa keperawatan yang memungkinkan ditemukan pada klien APB atas indikasi plasenta previa antara lain:

1.      Resiko perdarahan  berulang berhubungan dengan efek penanaman plasenta pada segmen bawah rahim

2.      Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan ketidak mampuan merawat dirisekunder kaharusan bedrest

3.      Resiko rawat janin: fital distres berhubungan dengan tidak ada kuatnya perfusi darah keplasenta

4.      Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut

5.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

6.      Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya tempat masuknya mikro organisme sekunder terhadap luka operasi sesarea

7.      Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan dan pengobatan

3.2    Diagnisa Keperawatan.

DXI: resiko perdarahan b/d efek penanaman plasenta pada segmen bawah rahim

DXII: gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari b/d ketidakmampuan merawat diri sekunder kaharusan bedres

DXIII: gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma jaringan dan spasme otot.

DAFTAR PUSTAKA

                 Chapman, V. (2006). asuhan kebidanan "persalinan dan kelahiran". Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC.

                 Martaadisoebrata, D. (2013). Obstetri Patologi"Ilmu Kesehatan Reproduksi". jakarta: penerbit buku kedokteran EGC.

                 padjadjaran, b. O. (2009). Obstetri fisiologi. bandung: ELEMAN.

                 padjadjaran, b. O. (2005). Obstetri Patologi. bandung: ELSTAR OFFSET.