KEHAMILAN GANDA

BAB II

KONSEP KEHAMILAN GANDA

2.1  Definisi

Kehamilan ganda merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus,kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi  atau apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi  atau bila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal(Taufan,2012)

            Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.(Marmi,2011) Kehamilan ganda adalah segmentasi satu ovum fertile(identik,monovuler atau monozigotik) atau fertilisasi ovum berbeda (fraternal atau dizigotik ).(Benson,2009)

Kehamilan ganda dapat memberikan resiko yang lebih tiggi terhadap ibu dan janin.oleh karena itu,dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.

2.2  Etiologi

1.                       Faktor Ras

Ø Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan fariasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda.

Ø Myrianthopoulus (1970) mengidentifikasi kehamilan ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan ,kehamilan pada orang kulit putih,sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

Ø Pada kawasan di afrika ,frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi .knox dan morley (1960)dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Negeria,mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran,kehamilan pada orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.

Ø Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi

  terjadinya kehamilan kembar di zigot.

Ø Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat folikel stimulating hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.

2.                       Faktor keturunan

Ø  Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu lebih penting dari genotip ayah.

3.                       Faktor umur dan paritas

Ø  Untuk peningkatan usia sampai sekitar atau paritas sampai dengan 7 ,frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.

Ø  Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya,bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.

Ø  Dalam kehamilan pertama frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengn kehamilan keempat  sebesar 2,7%.

4.                       Faktor nutrisi

Ø  Nylander(1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu.ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar  mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kec

5.                        Faktor terapi infertilitas

Ø Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH pluc chorionic  gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.

Ø Insiden kehamilan ganda terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin(tuppink dkk 1993)

Ø Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium di stimulasi dengan human menopause gonadotropin  berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol  dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma,meningkatkan konsentrasi dan motilitas sperma.

Ø Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

6.                       Faktor Assited reproductive technology(ART)

Ø Teknik ART digunakan untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda,pada kasus ini pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang berkualitas baik.dan dua dari embrio di transfer kedalam uterus.

Ø Pada umumnya,sejumlah embrio yang ditransfer ke dalam uterus maka sejumalah itulah akan beresiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

2.3  Jenis kehamilan ganda

1.                   Kehamilan monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini dan membentuk dua embrio yang sama ,kehamilan ini juga disebut hamil kembar identikatau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler,karena berasal dari satu ovum.

Ciri-cirinya adalah sebagai berikut

a.     Jenis kelamin sama

b.    Memiliki wajah yang sama

c.     Golongan darah  sama

d.    Pada Kehamilan monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam

e.    Insiden kelainan Malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

2.                   Kehamilan Dizigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah di buahi sebagian besar kehamilan  ganda adalah dizigotik atau kehamilan ganda fraternal.

     Ciri-cirinya adalah sebagai berikut:

a.     Jenis kelamin sama atau berbeda

b.    Golongan darah tidak sama

c.     Persamaan seperti adek kakak

d.    Cap kaki dan tangan tidak sama

2.4  Patofisiologi

Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi

kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

2.5  Pathway

2.6  Tanda dan gejala

1.Sesak nafas

Pada trimester terahir bayi akan tumbuh mendorong naik sehingga diafragma dan paru mengalami perubhan dari kadaan normalnya sehingga membuat anda bernafas lebih cepat dari biasanya. Meskipun tidak akan merugikan kesehatan ibu dan bayi.

        Sesak nafas pada ibu hamil bisa juga terjadi karena adanya gejala anemia ,tubuh harus bekerja keras untuk mnyediakan oksigen yang cukup sehingga kemungkinan terjadi gangguan dalam pemasok oksigen, hingga mengakibatkan sesak nafas

ü  Fungsi darah dalam respirasi

2.sering BAK

Kantong kemih tertekan karena keberadaan janin karena kandung kemih terletak persis di bawah rahim. Hal ini membuat daya tampung kandung kemih semakin sedikit .

3.Edema varises

Selama kehamilan, kenaikam volume darah dan tekanan dari rahim oleh janin yang tumbuh kepada pembuluh vena sebelah kanan tubuh (vena cava inferior) menekan pada pembuluh darah di kaki.hal ini menyulitkan darah untuk kembali dari kaki ke jantung yang melawan garvitasi. Ketika hamil volume darah tekanan darah dan hormo progesteron meningkat , peninkatan progesteron menyebabkan dinding pembuluh darah kendur dan peningktan jumlah peningkatan darah akan semain membebani pembuluh darahyang kemudian mengakibatkan terlihat menonjol.Terasa sakit, membengkak dan terasa tidak nyaman

4.Hiperemesis

Penyebanya belom diketahui secara pasti namun diduga karena kepekan dari pusat muntah di otak yang berbeda beda,pasokan lemak jenuh yang berlebihan, faktor hormon,kekurangan vit B

5.Hidramnion

6.preeklampsi-eklampsia

2.7  Komplikasi

Ø  Hidramnion

Ø  Prematuritas

Ø  Kelainan letak

Ø  Plasenta pervia

Ø  Solusio plasenta

Ø  Monster fetus

6.komplikasi postpartum

Ø  Atonia uteri

Ø  Retensio plasenta

Ø  Plasenta rest

Ø  Perdarahan postpartum

Ø  Mudah infeksi

2.8  Penatalaksanaan

1.    Sebelum persalinan

ü dibandingkan dengan kehamilan tunggal,kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan,pada kehamilan kebutuhan ibu  untuk pertumbuhan hambil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalan kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin Dan rahim.

ü Ada argumen  yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet  zat besi setiap hari.

2.    Setelah persalinan

ü terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.seseorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban extra pada sistem kardiovaskuler,peregangan otot  rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia  dan eklampsia.

3.    Persalinan

ü  Untuk memilih metode  yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat

ü  Presentasi kepala sering terjadi (50% dari semua kombinasi ),diikuti dengan kelahiran kepala-bokong,bokong-kepala, bokong-bokong untuk presentasi kepala-kepala.frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

ü  Setelah kelahiran dari kembar yang pertama,tali pusat segera di klem,yang di kenal sebagai kembar A.

ü  Pemeriksaan dalam kemudian di lakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua.kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala,persalinan dibiarkan berlanjut. frekuensi DJJ kedua  harus terus dipantau,bila kontraksi rahim tidak efektif,oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan  persalinan dan dibiarkan berjalan.

ü  Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit .jika selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini.

ü  Pada prsentasi lain ,SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.setelah kelahiran kembar yang pertama ,USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi lar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1.Pengkajian

1. Anamnesa

o Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan

o Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

o Uterus terasa lebih cepat membesar

o Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

o Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas

o inspeksi dan palpasi

oPada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan Uterus  lebih besar dan    lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

o Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

o Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak

o Teraba ada tiga bagian besar janin

o Teraba ada dua balotement

2.      Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih sepuluh.

3.      rongten foto abdomen

Tampak gambaran dua janin

4.      ultrasografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentkan pada triwulan 1/pada kehamilan 10 minggu.

5.      elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

6.      reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi,jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif,kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadang kala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir,uterus masih besar,ternyata masih ada janin 1 lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

7.      pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan  dinding perut menyebabkan diaagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50% diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat 1 janin krang dari 2.500gr dan 75% jika berat badan 1 janin lebih dari 2.500gr. untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut:besarnya uterus melebihi lamanya amenorea,uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba,teraba tiga bagian besar dan teraba 2 balotemen serta terdengar DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

8.      Diagnosis pasti:

Secara klinis:

Terdapat 2 kepala, 2 bokong dan 1/ 2 punggung

Terdapat 2 DJJ ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut/menit atau lebih

9.      USG/ Foto rongten:

Bayangan janin lebih dari 1. Bedasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

  

3.2  Diagnosa keperawatan

1.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

2.      Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

3.      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.(nyeri pada bagian perut)

 

3.4  evaluasi

1.      masalah perubahan kebutuhan nutrisi ibu dan anak kembali adekuat

2.      pasien menunjukan adanya keseimbangan, gerakan terkoordinasi dan perilaku pencegahan injury

3.      rasa tidak nyaman berkurang( nyeri ) atau hilang

DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, Taufan. 2012. Patologi Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta :buku kedokteranEGC.

P. Sarwono. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

Wilkinson,M judith dkk, 2002,buku saku diagnosis keperawatan, jakarta: buku kedokteranEGC

Hakimi, M. (2010). Ilmu Kebidanan : Patologi & Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica (YEM).